祝先生又来了，距离上次他来医院找我，已经是一年多的时间。46岁的祝先生上次来看病，我还记忆犹新。他说他已经离婚，家里还有一个年幼的女儿；他四肢关节长满痛风石，已经无法正常劳动；他的肌酐很高，右肾已经萎缩。

一年前祝先生来治疗痛风，我当时和医院的内科医生、外科医生、影像科医生一同为他会诊，确定其多关节需要做手术，并且一再告诉他：“您目前来说长出痛风石的部位骨质已经被破坏，如果及时手术，还可以让关节恢复。”当时祝先生选择了住院，可是不知为何，第二天他却悄悄离开了医院；一年后祝先生又来了，在他哥哥的陪伴下。

祝先生双手多关节痛风石

相比一年前，祝先生的痛风石更严重了

这一年间，祝先生自己在家里有没有规范降尿酸呢？当我询问他时，他的回答让我有些失望：“没有啊，我就是破罐子破摔。”

但是像他这样的慢性痛风性关节炎阶段，多关节的痛风石常常表现的症状是：由于关节内结构及功能出现异常，关节局部会出现肿胀、疼痛等急性炎症，而且急性痛风发作会一直持续，基本上没有间歇期。我问他：“您痛的时候怎么办呢？”他说：“吃止痛药啊，还是可以稍微缓解的。”还好，他并不是真的“破罐子破摔”。

祝先生的手指已经无法正常伸展开来

但是，相比一年前来说，祝先生的病情发生了很大的变化。尤其是手部关节的痛风石。一年前我们通过MDT多学科会诊，诊断是尽管手部长出不少痛风石，但是骨质受损不严重，可以通过针刀镜手术取石，然后给予恢复治疗。当时的治疗方案是：

（1）多关节痛风石在尚未对骨质造成深度破坏前，给予痛风石取石手术治疗，分别为：双手、双膝、双足。

（2）考虑部分痛风石沉积关节腔、滑膜及软骨，痛风石手术依据其身体耐受能力分两次进行，先行双膝、右手痛风石手术，恢复双膝下蹲及活动能力，恢复右手基本拿握能力；后行左手、双足痛风石手术，恢复左右拿握能力，双足行走能力。

（3）考虑手部痛风石对肌腱与神经造成损害，建议痛风石手术后，进行第三次手术，对手部和膝部神经松解术；考虑足趾部分痛风石完全侵蚀骨质，建议右足小趾行切除术。

（4）对于其右肾萎缩情况，采用降尿酸及保肾治疗，药物配合进行相关理疗。

这样的治疗方案对于一年后的祝先生来说，是否恰当呢？我安排他进行了DR检查，检查结果如同我的预料，那就是他的病情已经变得十分严重，尤其是祝先生的双手。

X线片可以看出，祝先生的左手掌指骨多处骨质破坏、掌指关节、指间关节脱位变形，多处痛风石形成。尤为突出的是左手大拇指和食指的关节已经因为尿酸盐结晶导致融合在一起，骨质丧失得差不多了。

祝先生的左手出现多个关节的骨质破坏

到了一年后，取出祝先生的痛风石就要截肢

祝先生的X先生检查结果不容乐观，也就是说一年前的治疗方案已经不适用。那么该怎么办呢？在为祝先生做出治疗方案前，我还是建议他重新做一下实验室检查。

实验室检查发现，祝先生的相关指标异常：谷草转氨酶为40.7U/L，肌酐为113μmol/L，血尿酸为595.5.5μmol/L，β微球蛋白为3.58mg/dL，甘油三酯为1.84mmol/L。这些数值反应了什么呢？我们先一同了解一下：

祝先生的部分实验室检查结果

• 谷草转氨酶升高：谷草转氨酶又名门冬氨酸转氨酶，正常参考值为0~40U/L，异常常见于心肌梗死、急慢性肝炎、中毒性肝炎、心功能不全等。
• 肌酐升高：肌酐正常值为41~81μmol/L，异常常见于急性或慢性肾小球肾炎、急性或慢性肾衰竭、重度充血性心力衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。
• β微球蛋白升高：β微球蛋白正常值为1~3mg/dL，升高常见于肾小球滤过功能下降，常见于急慢性肾盂肾炎、肾小管受损等。

总的实验室指标显示，祝先生的肝肾功能不容乐观。由于他并没有服用相关降尿酸药物，也就是说排除了降尿酸药物治疗造成的损伤；确定是由于长期使用止痛药物造成的肝肾毒性，已经尿酸长期居高不下造成的肾脏损伤。

当然，祝先生现在希望我能为他做的就是他双手、双腕、双肘、双膝、双踝、双足等多处长出的痛风石的处理。怎么处理呢？

祝先生肘部也长出了多个痛风石

从对其多关节痛风石的X线检查来看，其左手食指的尿酸盐结晶沉积已经完全侵蚀骨质；右足拇趾也遭遇了同样的情况。我对祝先生说：“其他关节都还好，我个人建议是骨质已经完全被破坏的关节需要截，比如说左手食指。”

祝先生一听，立马不高兴了：“截肢？是手指只剩下九根？我从心理上接受不了。”

换做其他人，从心理上也接受不了四肢关节不健全的情况。可是事实就是这样的残酷，长期尿酸居高不下，长出痛风石后没有及时处理，关节及其周围就会出现骨质破坏，不仅如此，还会出现软组织肿胀破坏、滑膜增厚、肌腱受损、关节腔积液等一系列的情况。

术前祝先生手部痛风石部位标记

考虑一天后，为同意截肢的祝先生做了六小时手术

祝先生说他需要考虑考虑，我以为他又像上次一样会放弃。但是考虑了一天后，祝先生从住院部来到门诊诊室，对我说：“刘医生，我想了想，还是手术吧。今天截一根指头还算好，万一再继续发展下去，我怕连手都保不住。”

其实祝先生的想法是正确的，因为尿酸盐结晶继续沉积，不仅是他的关节会持续疼痛，而且骨质会一直遭受破坏。而对于痛风石采用外科治疗的目的，本来就是为了让关节功能得到改善。

有些朋友说：“痛风石手术比不上痛风的降尿酸治疗。”其实并非如此，目的不同，治疗方式也不同。痛风石的外科治疗的目的，是为了矫正关节畸形；保留和改善关节功能，让神经功能恢复；降低体内尿酸总量，减少尿酸结晶对肾功能和关节软组织的进一步破坏；控制痛风急性发作的频率。

祝先生做痛风石手术前的准备

既然祝先生已经同意了手术，我就赶紧通知手术室安排。考虑到他的身体耐受能力，先对他的双手、双腕、双肘进行局部痛风石切除，对左手食指部位进行截肢；七天后对双膝进行针刀镜手术进行关节松解与炎症消除。

手术过程比较顺利，可是手术医生之后对我埋怨道：“刘医生，这可能是我做痛风石手术时间最长的一次了，整整做了六个小时的手术，他的痛风石太多了。”

痛风石切除术，其实比较简单。因为痛风石无包膜包裹，尿酸盐呈沙洋沉积，切开皮肤后就可以用刮匙刮除，然后用生理盐水冲洗。不过祝先生的痛风石因为已经多年累及骨关节和肌腱，那么不仅要刮除尿酸盐结晶，还要避免骨骼因为手术再次受损。尤其是手部痛风石的切除，同时还要进行腕管切开松解术，让肌腱和神经得到松解。

术后祝先生的右手痛风石清除后，轻松不少

手术后三天，祝先生的手部、膝部、肘部已经能基本活动。查房时祝先生对我说：“感觉整个人身上都轻松不少。”

其实我没有对他说的是，他六个关节的痛风石清理下来，手术室医生称了一下，毛重达到1.5kg，着实有些吓人。我对祝先生说：“您这次手术后，下次还要进行双足的痛风石手术，不过先让已经取出痛风石的关节恢复后再进行。”

手部痛风石被切除后，祝先生高兴得流下了泪水

痛风石手术仅仅是痛风石患者祝先生治疗的第一步，接下来在他住院期间以及出院后还需要做的治疗包括：

• （1）术后患肢的处理：术后需要对手术部位采用外固定的方式指导伤口愈合，保持肢体位于功能位。通常手术后伤口会流出半液体的尿酸盐结晶，所以需要经常换药、采用局部药敷和拆除部分缝线等方式帮助尿酸盐结晶排出，这样也有利于伤口愈合。
• （2）术后药物的使用：术后需要采用抗痛风药物维持治疗至少一周，主要是用非甾体抗炎药物消炎镇痛，同时采用抗生素饮用直到伤口愈合。在疼痛消失后，可以从小剂量开始，使用降尿酸药物，并且需要长期使用，让尿酸保持在300μmol/L以下的达标水平。
• （3）术后饮食的调理：术后需要保持低嘌呤饮食，但是要注意适当的蛋白质、脂肪、维生素等营养的摄入，避免动物内脏、浓肉汤等高嘌呤食物，严格戒酒，避免过度疲劳、寒冷等，多饮水，维持每天尿量以增加尿酸排泄。

手部痛风石取出后，祝先生的关节采用药物敷料包裹

对于祝先生而言，除了需要注意术后的降尿酸治疗以及关节功能恢复外，还需要避免肾功能继续恶化，肝功能继续受损。而这些，不仅仅是医生需要帮助他的，很多时候需要他自己去努力改变自己。